2020年底，國家醫保局牽頭的冠脈支架帶量集中采購，將中選品種的均價從1.3萬降至700元左右。近日，國家組織高值醫用耗材聯合采購辦公室罕見地發布公告，駁斥某媒體使用《心臟支架困局：以前沒錢做手術，現在有錢沒支架》這一“誤導性標題”。

“中選冠脈支架總體供應穩定。”上述官方公告披露，國家帶量集采讓患者接受支架植入手術的平均個人負擔下降1萬元。部分原來冠脈支架植入手術收費標準較低的省份上調了收費標準，相關科室醫務人員在工作量穩定的情況下，陽光收入有所提高。8家中選企業獲得了80%的市場份額，提高了產業集中度。

既然患者、醫療界、產業界各得其所，那么問題出在哪里呢?

官方公告承認，生產、配送、使用方尚在磨合中。集采前支架價格虛高，支撐了配送企業提供“隨叫隨到”、隨時補貨加贈送的“保姆式”服務。新的機制要求，配送企業利用現代物流、信息技術，提升貨源投放效率和精準性，也要求醫院加強院內耗材備貨、使用、盤貨、補貨等環節的精細化管理。早在年初，國家醫保局已作出應對，將集采中標生產企業、配送企業納入招采信用評價范圍，對失信“特別嚴重”企業，應限制或中止該企業全部藥品和醫用耗材掛網、投標或配送資格。同時，有關方面正在研發“供應配送指數”，科學評判不同地區、不同企業的供應履約率。

即便如此，筆者仍然擔憂，水面下仍有不同博弈方的暗自較勁。、

一是對生產企業而言，冠脈支架只能在具備高等級手術條件的醫療機構使用，無法在藥店、網站單獨銷售，再加上單品的利潤率大幅下降，部分企業只愿意在滿足履約條件下，保持最低生產量、供貨量;

二是對配送企業而言，在一些邊遠地區，運輸成本高，原先可以任意選擇的某些特殊規格型號產品，如今受集采中標規則限制只能選擇特定型號，更容易導致基層的醫療機構缺貨，患者被轉診至省會城市，甚至北京、上海等一線城市，急難險重病癥患者被耽誤病情的風險較大;

三是對醫療機構而言，部分醫院為了更多使用非中標的品種，事前往往少報采購量，沒想到中標品種最高降價幅度達96%，遠超過患者、醫生心理預期，許多原先因高價被抑制的醫療需求發生井噴，于是出現了供不應求的局面。

如此看來，不同博弈方在現行監管規則下玩起了“貓鼠游戲”。鑒于醫藥、醫療行業對患者都存在嚴重的信息不對稱，因此，無論是已經完成集采的冠脈支架，還是即將開始集采的骨科耗材、人工晶體，臨床供貨難最終損害的是患者的健康權。

筆者認為，冠脈支架集采中標品種落地過程中，仍需解決多部門、多行業的綜合治理問題。首當其沖，是要解決“市場軌”和“政府軌”的雙軌并行與銜接機制問題。

在“市場軌”，對于高值醫用耗材的生產、流通企業而言，我國醫藥產業已經實現了市場化、資本化，企業在按時、保質、保量供貨的前提下，企業追求利潤最大化無可厚非。因此，在國家醫保局牽頭集采的同時，科技、工業等主管部門需要同步出臺高技術企業、創新產品的扶持政策，通過“最初一公里”的研發激勵、生產激勵，彌補企業在集采中利潤下降帶來的損失。同時，探索對創新品種上市前1-3年豁免于帶量集采、疾病診斷相關分組(DRG)付費，給創新產品的臨床普及提供“喘息”之機。

在“政府軌”，對于公立醫療機構而言，既然姓“公”就要堅持“公益性”，地方政府也要為回歸“公益性”提供足夠的經濟支持。比如，在運用高值醫用耗材施行手術之前，臨床醫生需要接受系統培訓，先是在模擬機器、動物上不斷反復操作，熟練之后再跟臺、初試、上手。

(作者為價值醫療顧問專家委員會秘書長)

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