日前

長春市醫療保障局發布

(資料圖)

關于完善基本醫療保險門診保障

病種管理有關事項的通知

《通知》明確了病種范圍

將于2023年1月1日開始實施

關于完善基本醫療保險門診保障

病種管理有關事項的通知

長醫保發〔2022〕54號

各縣（市）醫療保障局，雙陽、九臺醫保分局，各級醫保經辦機構：

根據《省醫療保障局 省財政廳關于明確貫徹落實建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制有關要求的通知》（吉醫保聯〔2022〕22號）、《轉發國家醫保局 財政部 國家稅務總局關于做好2022年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》（吉醫保聯〔2022〕25號）和《關于完善吉林省基本醫療保險門診慢性病、特殊疾病病種管理有關事項的通知》（吉醫保發〔2022〕28號）要求，現將我市城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫保”）和城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫保”）門診保障病種管理有關事項通知如下：

一、明確病種范圍

（一）門診慢性病

職工醫保覆蓋47種門診慢性病病種（見附件1），其中，全省統一的病種27種（以下簡稱“省定慢病病種”），我市職工醫保自選病種20種（以下簡稱“自選慢病病種”）。

居民醫保執行全省統一的19種居民醫保門診慢性病病種（見附件2）。

（二）門診特殊疾病

職工醫保覆蓋55種門診特殊疾病病種，居民醫保覆蓋51種門診特殊疾病病種（見附件3）。

二、加強經辦管理

（一）病種名稱和代碼管理

門診慢性病、門診特殊疾病執行全省統一的病種名稱和代碼，職工醫保、居民醫保的同一病種，病種名稱和代碼保持一致。

（二）病種準入標準

門診慢性病、門診特殊疾病病種執行全省統一的醫保準入標準。

（三）待遇享受期

原則上門診慢性病待遇長期有效，不需復審。市社會醫療保險管理局要結合診療常規和經辦工作實際，按病種設置門診特殊疾病待遇享受期，參保人員在待遇享受期滿后未重新申請或在待遇享受期內未發生門診特殊疾病費用的，其門診特殊疾病待遇自動取消。

（四）多病種管理

職工醫保門診慢性病統籌基金年度最高支付限額為6500元，同時設定單個病種統籌基金年度最高支付限額，享受多種門診慢性病保障待遇的,在6500元以內，所有病種統籌基金年度最高支付限額累加計算。

居民醫保門診慢性病政策范圍內年度醫療費額度、多病種管理等仍按原政策執行。

三、做好待遇銜接

本通知自2023年1月1日開始實施。本通知實施前已通過門診慢性病、特殊疾病資格認定并享受待遇的，不再另行辦理資格認定；本通知實施后新申請的參保人員，按本通知規定的病種范圍辦理。各級醫保經辦機構要組織協調各定點醫療機構，做好病種名稱、代碼的過渡，尤其是保障方式發生變化的病種，要積極妥善處置，做好待遇銜接。

附件（點擊文末“閱讀原文”查看）：

1.職工醫保門診慢性病病種范圍

2.居民醫保門診慢性病病種范圍

3.門診特殊疾病病種范圍

長春市醫療保障局

2022年11月11日

《關于完善基本醫療保險門診保障

病種管理有關事項的通知》政策解讀

按照《省醫療保障局 省財政廳關于明確貫徹落實建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制有關要求的通知》（吉醫保聯〔2022〕22號，以下簡稱22號文件）、《轉發國家醫保局 財政部 國家稅務總局關于做好2022年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》（吉醫保聯〔2022〕25號，以下簡稱25號文件）和《關于完善吉林省基本醫療保險門診慢性病、特殊疾病病種管理有關事項的通知》（吉醫保發〔2022〕28號，以下簡稱28號文件）文件，我局印發了《關于完善基本醫療保險門診保障病種管理有關事項的通知》（長醫保發〔2022〕54號，以下簡稱“通知”）。現解讀如下：

一、《通知》出臺的背景是什么？

22號文提出“門診慢特病全省統一設定病種（具體病種另行制定），并逐步由病種保障向費用保障過渡”。25號文提出“從 2023年1月1日起,將兒童孤獨癥 (病種代碼: M02207 )和黏膜皮膚淋巴結綜合征 〔川崎病〕(病種代碼: M07109 )納入居民門診特殊疾病保障范圍”。28號文明確，“全省職工醫保執行統一的門診慢特病病種，各統籌地區不得自行調整。在此基礎上，各統籌地區可結合實際，從全省各統籌地區原有基本醫療保險門診慢性病病種中，適當選擇增加當地職工醫保門診慢性病病種，并報省局備案。門診慢特病病種范圍由省醫療保障局動態調整”。按照省局規定的權限，結合我市實際，我局合理規劃基本醫療保險門診保障病種管理，并經廣泛征求意見、專家論證等流程，制定了《通知》。

二、《通知》施行后，門診保障病種范圍有哪些變化？

《通知》維持并擴大了原有的病種保障范圍，并按照28號文規定對部分病種的保障方式進行了調整、對部分病種進行了歸并、對部分病種進行了拆分。

職工醫保門診慢性病原來覆蓋56種病種，調整后為47種病種，其中，全省統一的病種27種，我市職工醫保自選病種20種，主要調整為：將重癥肌無力等9個病種納入門診特殊疾病保障，將高膽固醇血癥、高血脂癥等6個病種合并為3個病種，將多發性肌炎和皮肌炎拆分為多肌炎、皮肌炎2個病種，新增加肢體動脈硬化性閉塞癥、阿爾茲海默癥2個病種。

居民醫保原來覆蓋20種門診慢性病病種，調整后執行全省統一的19種病種。主要調整為：將糖尿病合并癥與糖尿病合并為1個病種，將慢性腹瀉拆分為克羅恩病和潰瘍性結腸炎，將惡性腫瘤鎮痛治療納入特病保障。

職工醫保原來覆蓋43種門診特殊疾病病種，調整后執行全省統一的55種病種，主要調整為：新增帕金森氏綜合征等6種病種，將惡性腫瘤放化療等5種病種合并為惡性腫瘤門診治療，將風濕（類風濕）性關節炎等3病種拆分為13個病種。

居民醫保原來覆蓋43種門診特殊疾病病種，調整后為51種，主要調整為：新增兒童孤獨癥、黏膜皮膚淋巴結綜合征（川崎病）2個病種，將惡性腫瘤放化療等5種病種合并為惡性腫瘤門診治療，將風濕（類風濕）性關節炎等3病種拆分為13個病種。

三、《通知》施行后，經辦管理有哪些變化？

一是以優化病種和系統代碼為主，做到職工、居民醫保同步優化，方便參保人就醫購藥和異地就醫，提高經辦服務效率。

二是執行全省統一的病種準入標準，細化了門診慢性病、門診特殊疾病待遇享受期和復審周期設置。

三是明確了職工醫保多病種保障政策和年度支付限額。

四是明確了待遇銜接，《通知》實施前已通過門診慢性病、門診特殊疾病資格認定并享受待遇的，不再另行辦理資格認定；《通知》實施后新申請的參保人員，按文件規定的病種范圍辦理。

來源：長春市醫療保障局網站

關鍵詞： 醫療保險