日前，長春市醫(yī)療保障局發(fā)布《關于完善基本醫(yī)療保險門診保障病種管理有關事項的通知》。本通知明確了病種范圍將于2023年1月1日開始實施。

【資料圖】

具體涉及哪些病種范圍，一起聚焦！

一、明確病種范圍

（一）門診慢性病

職工醫(yī)保覆蓋47種門診慢性病病種（見附件1），其中，全省統(tǒng)一的病種27種（以下簡稱“省定慢病病種”），長春市職工醫(yī)保自選病種20種（以下簡稱“自選慢病病種”）。

居民醫(yī)保執(zhí)行全省統(tǒng)一的19種居民醫(yī)保門診慢性病病種（見附件2）。

（二）門診特殊疾病

職工醫(yī)保覆蓋55種門診特殊疾病病種，居民醫(yī)保覆蓋51種門診特殊疾病病種（見附件3）。

二、加強經辦管理

（一）病種名稱和代碼管理

門診慢性病、門診特殊疾病執(zhí)行全省統(tǒng)一的病種名稱和代碼，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保的同一病種，病種名稱和代碼保持一致。

（二）病種準入標準

門診慢性病、門診特殊疾病病種執(zhí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)保準入標準。

（三）待遇享受期

原則上門診慢性病待遇長期有效，不需復審。市社會醫(yī)療保險管理局要結合診療常規(guī)和經辦工作實際，按病種設置門診特殊疾病待遇享受期，參保人員在待遇享受期滿后未重新申請或在待遇享受期內未發(fā)生門診特殊疾病費用的，其門診特殊疾病待遇自動取消。

（四）多病種管理

職工醫(yī)保門診慢性病統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為6500元，同時設定單個病種統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，享受多種門診慢性病保障待遇的,在6500元以內，所有病種統(tǒng)籌基金年度最高支付限額累加計算。

居民醫(yī)保門診慢性病政策范圍內年度醫(yī)療費額度、多病種管理等仍按原政策執(zhí)行。

三、做好待遇銜接

本通知自2023年1月1日開始實施。本通知實施前已通過門診慢性病、特殊疾病資格認定并享受待遇的，不再另行辦理資格認定；本通知實施后新申請的參保人員，按本通知規(guī)定的病種范圍辦理。各級醫(yī)保經辦機構要組織協(xié)調各定點醫(yī)療機構，做好病種名稱、代碼的過渡，尤其是保障方式發(fā)生變化的病種，要積極妥善處置，做好待遇銜接。

附件1《職工醫(yī)保門診慢性病病種范圍》

附件2《居民醫(yī)保門診慢性病病種范圍》

附件3《門診特殊疾病病種范圍》

《通知》的政策解讀

按照《省醫(yī)療保障局 省財政廳關于明確貫徹落實建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制有關要求的通知》（吉醫(yī)保聯(lián)〔2022〕22號，以下簡稱22號文件）、《轉發(fā)國家醫(yī)保局 財政部 國家稅務總局關于做好2022年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（吉醫(yī)保聯(lián)〔2022〕25號，以下簡稱25號文件）和《關于完善吉林省基本醫(yī)療保險門診慢性病、特殊疾病病種管理有關事項的通知》（吉醫(yī)保發(fā)〔2022〕28號，以下簡稱28號文件）文件，長春市醫(yī)療保障局印發(fā)了《關于完善基本醫(yī)療保險門診保障病種管理有關事項的通知》（長醫(yī)保發(fā)〔2022〕54號，以下簡稱“通知”）。現(xiàn)解讀如下：

一、《通知》出臺的背景是什么？

22號文提出“門診慢特病全省統(tǒng)一設定病種（具體病種另行制定），并逐步由病種保障向費用保障過渡”。25號文提出“從 2023年1月1日起,將兒童孤獨癥 (病種代碼: M02207 )和黏膜皮膚淋巴結綜合征 〔川崎病〕(病種代碼: M07109 )納入居民門診特殊疾病保障范圍”。28號文明確，“全省職工醫(yī)保執(zhí)行統(tǒng)一的門診慢特病病種，各統(tǒng)籌地區(qū)不得自行調整。在此基礎上，各統(tǒng)籌地區(qū)可結合實際，從全省各統(tǒng)籌地區(qū)原有基本醫(yī)療保險門診慢性病病種中，適當選擇增加當?shù)芈毠めt(yī)保門診慢性病病種，并報省局備案。門診慢特病病種范圍由省醫(yī)療保障局動態(tài)調整”。按照省局規(guī)定的權限，結合長春市實際，長春市醫(yī)療保障局合理規(guī)劃基本醫(yī)療保險門診保障病種管理，并經廣泛征求意見、專家論證等流程，制定了《通知》。

二、《通知》施行后，門診保障病種范圍有哪些變化？

《通知》維持并擴大了原有的病種保障范圍，并按照28號文規(guī)定對部分病種的保障方式進行了調整、對部分病種進行了歸并、對部分病種進行了拆分。

職工醫(yī)保門診慢性病原來覆蓋56種病種，調整后為47種病種，其中，全省統(tǒng)一的病種27種，長春市職工醫(yī)保自選病種20種，主要調整為：將重癥肌無力等9個病種納入門診特殊疾病保障，將高膽固醇血癥、高血脂癥等6個病種合并為3個病種，將多發(fā)性肌炎和皮肌炎拆分為多肌炎、皮肌炎2個病種，新增加肢體動脈硬化性閉塞癥、阿爾茲海默癥2個病種。

居民醫(yī)保原來覆蓋20種門診慢性病病種，調整后執(zhí)行全省統(tǒng)一的19種病種。主要調整為：將糖尿病合并癥與糖尿病合并為1個病種，將慢性腹瀉拆分為克羅恩病和潰瘍性結腸炎，將惡性腫瘤鎮(zhèn)痛治療納入特病保障。

職工醫(yī)保原來覆蓋43種門診特殊疾病病種，調整后執(zhí)行全省統(tǒng)一的55種病種，主要調整為：新增帕金森氏綜合征等6種病種，將惡性腫瘤放化療等5種病種合并為惡性腫瘤門診治療，將風濕（類風濕）性關節(jié)炎等3病種拆分為13個病種。

居民醫(yī)保原來覆蓋43種門診特殊疾病病種，調整后為51種，主要調整為：新增兒童孤獨癥、黏膜皮膚淋巴結綜合征（川崎病）2個病種，將惡性腫瘤放化療等5種病種合并為惡性腫瘤門診治療，將風濕（類風濕）性關節(jié)炎等3病種拆分為13個病種。

三、《通知》施行后，經辦管理有哪些變化？

一是以優(yōu)化病種和系統(tǒng)代碼為主，做到職工、居民醫(yī)保同步優(yōu)化，方便參保人就醫(yī)購藥和異地就醫(yī)，提高經辦服務效率。

二是執(zhí)行全省統(tǒng)一的病種準入標準，細化了門診慢性病、門診特殊疾病待遇享受期和復審周期設置。

三是明確了職工醫(yī)保多病種保障政策和年度支付限額。

四是明確了待遇銜接，《通知》實施前已通過門診慢性病、門診特殊疾病資格認定并享受待遇的，不再另行辦理資格認定；《通知》實施后新申請的參保人員，按文件規(guī)定的病種范圍辦理。

中國吉林網 吉刻APP記者 越明

關鍵詞： 惡性腫瘤