□楚天都市報極目新聞記者 雷原

編者按：3·15期間，不少市民向極目新聞記者反映，在投保或退保中碰到一些問題。極目新聞聯合湖北省銀行業保險業糾紛調解中心選取部分典型案例為市民答疑解惑，幫助大家更好地維護自身合法權益。

【資料圖】

3月21日，中國銀保監會消費者權益保護局發布了《關于2022年第四季度保險消費投訴情況的通報》。《通報》指出,投訴涉及的主要事由方面,理賠糾紛和銷售糾紛是投訴“高發區”。

因病住院，卻遭到保險公司拒賠并終止保單，這是怎么回事？在購買保險的過程中，消費者該如何保護合法權益？記者日前采訪了湖北省銀行業保險業糾紛調解中心。

患病住院卻被保險公司拒賠

劉女士于2017年在某保險公司為自己投保了終身壽險附加重疾險、百萬醫療保險，2021年12月劉女士因病住院后，向該保險公司報案索賠住院醫療費用，卻意外接到保險公司拒絕本次賠付以及終止百萬醫療保險的通知。

原來，劉女士2017年投保的百萬醫療保險，在2021年時因政策變化，保險公司通知劉女士轉換為另外一款百萬醫療保險。2021年12月，劉女士向保險公司報案申請住院費用理賠，理賠人員經調查發現劉女士在2017年投保時，有相關疾病史及住院史未向保險公司告知，該保險公司遂與劉女士解除百萬醫療保險合同。

目前，經過保險公司理賠調查，發現劉女士在2008年、2015年、2017年均有相關疾病住院情況而未向保險公司告知，保險公司解除保險合同的做法并未違反相關法律法規及政策的規定。

劉女士對保險公司的做法不能接受，經多次溝通無果，便向湖北省銀行業保險業糾紛調解中心申請調解。

多次調解后雙方達成和解

調解員與劉女士電話溝通時，劉女士提到保險公司就怒氣不止，稱因為信任才購買的保險產品，幾年過去了，需要理賠時，卻被告知無法賠付并要終止百萬醫療保險合同，經過多次的溝通已經被保險公司傷透了心，要求與保險公司解除所有的保險合同，并要求保險公司退還其所交的全部保費。

在隨后的面談中，調解員先向劉女士介紹了調解中心的相關情況及調解規則，再向其介紹了作為投保人應當履行如實告知的相關法律規定，劉女士聽后就認為調解員偏袒保險公司，要求見調解中心領導直接溝通。

為安撫劉女士的情緒，調解員再次對調解中心的職責定位進行了耐心解釋，并站在消費者的角度對劉女士的遭遇表示理解，同時幫其分析了目前掌握的證據材料的利與弊。

劉女士對此不能接受，稱投保時，該保險公司業務員并未要求其告知疾病史及住院史，業務員的行為系職務行為代表公司行為，因此不能以未向公司告知疾病史及住院史而拒絕理賠并解除合同。

為進一步掌握事情原由，調解員通過保險公司對接人員聯系上劉女士保單銷售的業務員王某核實劉女士投保情況，王某稱與劉女士是好朋友，關系十分熟稔，當初投保時因剛進公司業務不熟練，確實未要求劉女士告知健康情況。而在保險公司提交的劉女士的回訪資料中，劉女士回復已經充分理解產品說明書和投保提示的內容。

了解清楚糾紛前后，為使調解有理有據，調解員查閱現有類似案件的相關資料，并以《保險法》相關為依據，明確了各自應承擔的責任，提出自己的調解建議。經過調解員多次耐心細致的溝通，保險公司也認識到應該多為客戶著想，承擔相應的責任和義務，為減少客戶損失，同意調解員的建議。劉女士對調解方案表示接受，雙方達成調解協議。

【小貼士】

“如實告知”是投保人重要義務，為維護廣大消費者的合法權益，在投保時應當如實填寫被保險人的健康狀況，如既往病史、住院就診等情況。如未如實告知，一旦發生保險事故，可能會導致保險公司拒賠。

另一方面，引導和幫助投保人誠信地履行“如實告知義務”是保險人的應有服務和應盡義務。對保險公司來說，踐行最大誠信原則需要在投保前履行好詢問義務，規范展業流程等環節著力，防止以未如實告知為由的拒付解約被濫用，真正做到風險防范與保護客戶合法權益的平衡。

保險合同是射幸合同（射幸即“僥幸”），將來是否發生保險事故具有不確定性。最大誠信原則對保險人和投被保險人都具有約束力。只有保險人和投被保險人都做到誠實守信、恪守承諾、不欺不詐，才能發揮保險保障的最大功能。

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