極目新聞記者 鄭晶晶

(相關資料圖)

武漢職工醫保運行20多年來最大的一次改革即將落地實施。近日，武漢市人民政府印發《武漢市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則的通知》（下稱《通知》）。1月12日，記者從武漢市醫保局獲悉，武漢市正穩妥推進實施職工醫保制度改革。在前期實現職工醫保個人賬戶家庭共濟的基礎上，2月1日起，武漢市將正式實施職工醫保門診統籌，“普通門診費用不能報銷”將成為歷史。屆時，武漢市職工門診治療費用將納入醫保統籌基金支付范圍，報銷比例從50%起步，并同步調整職工醫保個人賬戶的計入辦法。

武漢職工醫保制度改革正式啟動

武漢市職工醫保制度運行20多年來，實行的是統籌賬戶和個人賬戶相結合的保障模式。此前，武漢市職工醫保以保住院為重心，政策范圍內住院費用統籌基金報銷比例達80%以上。而門診費用除了特定門診慢特病種等納入報銷外，普通門診醫療費用只能通過個人賬戶來支付。由于個人賬戶是個人積累式的，其局限性也逐步凸顯，健康和非健康人群個人賬戶積累差距很大，且家庭成員間不能共用，“有病的不夠用，沒病的不能用”。

“醫療保險的實質是互助共濟，是健康的人幫助不健康的人”，武漢市要通過改革，建立健全互助共濟、責任共擔的職工醫保制度，以切實減輕參保職工醫療費用負擔。為確保制度安全平穩運行，本次武漢市充分考慮職工醫保基金運行、醫療機構水平等因素，按照低水平起步原則設計政策，為后期適時調整政策預留空間。

改革主要涉及三項內容

武漢市職工醫保門診共濟保障改革，主要涉及三項內容：

第一項

武漢市將建立職工醫保門診統籌制度，將職工醫保參保人普通門診治療費用納入醫保統籌基金支付范圍，報銷比例從50%起步。

按照《通知》，武漢市在一級定點醫療機構（含社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院） 統籌基金支付比例確定為80%，以鼓勵參保人在基層就近首診，緩解大醫院“就醫難”的問題。同時，考慮到退休人員患病率比年輕人高，醫療需求更大，退休人員報銷比例達到84%，“體現報銷政策向退休人員傾斜”。

第二項

調整醫保個人賬戶的計入辦法。《通知》明確，在職職工個人賬戶計入由原來的單位繳費的一定比例和個人繳費的全部，轉變為只劃入個人繳費部分。武漢市退休人員個人賬戶將按照2021年養老金平均水平2.5%劃入。此外，參加武漢市職工醫保的靈活就業人員，原則上不再給予補助，退休后參照用人單位退休人員個人賬戶計入金額的80% 給予門診和購藥補助。

改革個人賬戶劃入比例后，增加的資金全部進入武漢市職工醫保普通門診統籌基金。“個人賬戶的已有積累部分仍歸個人所有，不受影響。”

第三項

個人賬戶家庭共濟。個人賬戶可以用于支付參保職工本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫時發生的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的費用。同時，探索個人賬戶用于本人以及配偶、父母、子女相關個人繳費。

改革將分步實施

去年底，武漢市已實現上述改革內容的第三項內容，即職工醫保家庭共濟正式落地實施。參保職工在武漢市統籌范圍內參加基本醫療保險的配偶、父母、子女均可通過申請，關聯到參保職工個人賬戶，使用個人賬戶余額支付就診時的個人自付費用。

2月1日起，上述改革內容的第一項和第二項將正式落地實施，武漢市職工醫保參保人員在定點醫療機構普通門診就診時，符合醫保政策范圍內的醫藥費用，將納入醫保統籌報銷范圍；并同步按照《通知》要求調整個人賬戶計入辦法。目前，武漢市醫保部門正在進行信息結算系統升級改造和測試，保障參保人如期享受普通門診報銷。

下一步，在湖北省醫保信息系統支持下，武漢市將逐步加強部分慢性病、特殊病的門診保障。同時，逐步實現醫保個人賬戶用于本人以及配偶、父母、子女參加城鄉居民醫保、職工大額醫保等個人繳費。

關鍵詞： 普通門診 醫療機構 統籌基金支付