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湖北日報全媒記者 汪菁華 實習生 吳夕雨

推進職工醫保門診共濟保障機制改革可使參保人看病就醫更加便利化。改革后可為參保人帶來哪些獲益？3月9日，我省醫保相關專家接受湖北日報全媒記者采訪，就相關問題作出專業解答。

問：為什么要進行醫保改革？

答：我國職工醫保制度于1998年建立，實行社會統籌和個人賬戶相結合的保障模式。具體而言，就是由單位和職工個人共同繳費。單位繳費的一部分和職工個人繳費的全部，劃入個人賬戶，主要用于保障普通門診和購藥費用。單位繳費的另一部分形成統籌基金，主要用于保障參保職工住院費用。這個制度在當時特定歷史時期中發揮了重要作用，但隨著20多年來經濟社會的巨大變化，個人賬戶風險自擔、自我保障門診費用的方式，不適應日益慢性病化的疾病譜，不適應醫療技術的飛速進步，不適應我國老齡化發展趨勢，已越來越難以滿足保障群眾健康的需要。

問：職工醫保門診共濟保障機制改革可為參保人帶來哪些獲益？

答：此次改革讓大部分地區實現普通門診報銷從無到有的轉變。通俗來說，就是原來職工醫保參保人看普通門診不報銷的地區，改革后可以報銷；原來看普通門診可以報銷的地區，報銷額度進一步提升。除了藥品費用可以報銷外，符合規定的檢查、檢驗、治療等費用也可以報銷。符合條件的定點零售藥店提供的醫保政策范圍內用藥保障服務，也被納入門診報銷范圍。

此次改革，可通過優化醫療資源配置一定程度緩解“住院難”問題。改革前，由于普通門診保障不足，“無指征住院”“掛床住院”“小病住院”等不合理的醫療行為頻發。改革后，參保人在普通門診就能享受報銷，一定程度上能夠降低此前居高不下的住院率，減輕大醫院“一床難求”的壓力，促進醫療資源合理配置，把優質醫療資源留給真正需要的病人。

共濟保障機制改革將個人賬戶使用范圍由參保人本人拓展到家庭成員。改革前，個人賬戶按規定只能由參保職工本人使用，家庭成員生病時不能使用親屬的個人賬戶。改革后，個人賬戶可以支付配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫時發生的由個人負擔的醫療費用；可以支付配偶、父母、子女在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用；還可以支付配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。

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