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湖北日報全媒記者 汪菁華 實習(xí)生 吳夕雨

推進(jìn)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革可使參保人看病就醫(yī)更加便利化。改革后可為參保人帶來哪些獲益？3月9日，我省醫(yī)保相關(guān)專家接受湖北日報全媒記者采訪，就相關(guān)問題作出專業(yè)解答。

問：為什么要進(jìn)行醫(yī)保改革？

答：我國職工醫(yī)保制度于1998年建立，實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的保障模式。具體而言，就是由單位和職工個人共同繳費(fèi)。單位繳費(fèi)的一部分和職工個人繳費(fèi)的全部，劃入個人賬戶，主要用于保障普通門診和購藥費(fèi)用。單位繳費(fèi)的另一部分形成統(tǒng)籌基金，主要用于保障參保職工住院費(fèi)用。這個制度在當(dāng)時特定歷史時期中發(fā)揮了重要作用，但隨著20多年來經(jīng)濟(jì)社會的巨大變化，個人賬戶風(fēng)險自擔(dān)、自我保障門診費(fèi)用的方式，不適應(yīng)日益慢性病化的疾病譜，不適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)的飛速進(jìn)步，不適應(yīng)我國老齡化發(fā)展趨勢，已越來越難以滿足保障群眾健康的需要。

問：職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革可為參保人帶來哪些獲益？

答：此次改革讓大部分地區(qū)實現(xiàn)普通門診報銷從無到有的轉(zhuǎn)變。通俗來說，就是原來職工醫(yī)保參保人看普通門診不報銷的地區(qū)，改革后可以報銷；原來看普通門診可以報銷的地區(qū)，報銷額度進(jìn)一步提升。除了藥品費(fèi)用可以報銷外，符合規(guī)定的檢查、檢驗、治療等費(fèi)用也可以報銷。符合條件的定點零售藥店提供的醫(yī)保政策范圍內(nèi)用藥保障服務(wù)，也被納入門診報銷范圍。

此次改革，可通過優(yōu)化醫(yī)療資源配置一定程度緩解“住院難”問題。改革前，由于普通門診保障不足，“無指征住院”“掛床住院”“小病住院”等不合理的醫(yī)療行為頻發(fā)。改革后，參保人在普通門診就能享受報銷，一定程度上能夠降低此前居高不下的住院率，減輕大醫(yī)院“一床難求”的壓力，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置，把優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源留給真正需要的病人。

共濟(jì)保障機(jī)制改革將個人賬戶使用范圍由參保人本人拓展到家庭成員。改革前，個人賬戶按規(guī)定只能由參保職工本人使用，家庭成員生病時不能使用親屬的個人賬戶。改革后，個人賬戶可以支付配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；可以支付配偶、父母、子女在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；還可以支付配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費(fèi)。

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